쇼크: 개요/치료원칙

• 혈액 소실(급성기 혈액 순환 양 감소) ☞ 초기 보상작용 작동
  • 피부, 근육, 내장 순환의 혈관 수축 → 신장, 심장, 뇌로 공급되는 혈액량 유지
    (내인성 카테콜아민 분비 → 말초 혈관 저항↑ → 이완기 혈압↑, 맥압↓)
  • 심장 박동수↑ → 심박출량 유지

빈맥은 가장 먼저 나타나는 측정 가능한 쇼크의 신호입니다.

• 쇼크 상황에서 순환계로 분비되어 혈관 활성을 일으키는 호르몬(미세순환과 혈관의 삼투성에 영향을 미침): histamine, bradykinin, beta-endolphins, cascade of prostanoids, cytokines

• 세포 수준에서 부적절한 관류 상태와 산소화는 정상적인 호기성 대사작용과 에너지 생산을 못하게 함
• 초기 보상 작용은 혐기성 대사 작용을 일으키며 결과적으로 젖산의 생산과 대사성 산증을 일으킴
• 만약 쇼크가 지속된다면 ATP 생산이 적절히 이루어지지 않아서 세포막이 파괴되고 전해질 균형이 깨어지게 됨 
• 세포의 저산소증의 증거로 endoplasmic reticulum swelling이 발생한다. 이어서 미토콘드리아의 손상이 뒤따름 
• 염증전 매개체인 NO, Tumor necrosis factor 외 다른 cytokine들이 유리되어 lysosome의 파괴와 효소의 유리가 발생하여 세포 내의 다른 단백질들을 녹인다. 세포 내의 칼슘의 재배치가 일어남. 만약 이 단계가 교정되지 않으면 세포 손상이 진행되고 추가적인 세포의 부종과 파괴가 진행된다. 이 과정은 혈액 소실과 조직의 저관류에 의한 복합적인 영향 
• 치료: 적당한 산소화와 환기, 적절한 수액 투여(충분한 등장성 전해질용액 투여)로 이러한 현상을 반전시킬 수 있음. 수액 투여로 모세혈관의 간질막의 “재관류 손상”으로 간질 부종 발생 가능

• Trauma
• Gastrointestinal
• Retroperitoneal

• External fluid loss
  • Dehydration
  • Vomiting
  • Diarrhea
  • Polyuria
• Interstitial fluid redistribution
  • Thermal injury
  • Trauma
  • Anaphylaxis

• Sepsis
• Anaphylaxis
• Toxins/Drugs

• Myocardial infarction: Left ventricle, Right ventricle
• Myocardial contusion (trauma)
• Myocarditis
• Cardiomyopathy
• Post ischemic myocardial stunning
• Septic myocardial depression
• Pharmacologic
  • Anthracycline cardiotoxicity
  • Calcium channel blockers

• Valvular failure: Regurgitant, Obstructive
• Hypertropic cardiomyopathy
• Ventricular septal defect

• Bradycardia: Sinus(예. vagal syncope), Atrioventricular blocks
• Tachycardia: Supraventricular, Ventricular

• Direct venous obstruction (vena cava): Intrathoracic obstructive tumors
• Increased intrathoracic pressure
  • Tension pneumothorax
  • Mechanical ventilation (with positive end-expiratory pressure [PEEP], auto PEEP or volume depletion)
  • Asthma (with auto PEEP)
• Decreased cardiac compliance
  • Constrictive pericarditis
  • Cardiac tamponade
  • Acute: Post-MI free wall rupture, Traumatic, Hemorrhagic
  • Chronic: Malignant, Uremic
  • Idiopathic

• Right ventricle: Pulmonary embolus (massive), Acute pulmonary hypertension
• Left Ventricle: Saddle embolus, Aortic dissection

• Septic (bacterial, fungal, viral, rickettsial)
• Toxic shock syndrome
• Anaphylactic, anaphylactoid
• Neurogenic (spinal shock)
• Endocrinologic: Adrenal crisis
• Toxic(예. nitroprusside, bretyllium)

• 외상 후 쇼크의 가장 흔한 원인
• 잠재적인 혈액 손실의 원인(흉부, 복부, 골반, 후복막 장기, 사지, 외부 출혈)을 빨리 인지하는 것이 중요
• 출혈부위 탐색에 필요한 검사: FAST, DPL, 방관 도관 삽입 등

• 장인성 쇼크, 신경인성 쇼크, 패혈 쇼크

• 저혈압이 발생하지 않음(정상 혈압 쇼크) 
• 빈맥①, 차갑고 창백한 사지②, 모세혈관 재충혈 시간 지연(2초 이상), 약한 말초혈관 박동, 유지된 중심혈관 박동, 정상 혈압 등

① 심장박출량 = 심장박동수 ✕ 일회 심장박출량. 어떤 이유에서든지 일회 심장박출량이 감소하면, 심장박출량을 유지하기 위한 생리적 반응으로 빈맥 발생. 따라서 열이나 통증과 같이 빈맥을 유발할 수 있는 다른 원인이 없이 지속되는 동성 빈맥은 쇼크의 첫 증상일 수 있다. 반면에 서맥은 쇼크가 상당히 진행된 후에야 발생할 수 있다. 

② 패혈증 쇼크 초기에는 피부와 근육의 혈관들이 부적절하게 확장되어 쇼크 상태임에도 불구하고 말초 맥박이 만져지고 피부 온도도 따뜻할 수 있다.

↓ 보상기전 실패

• 주요 기관으로의 관류부전 소견: 의식저하, 소변량 감소, 대사성 산증, 빈호흡, 약한 중심혈관 박동, 피부 색깔 변화 등

• Encephalopathy (ischemic or septic), Cortical necrosis

• 빈맥, 서맥, Supraventricular tachycardia, Ventricular ectopy, Myocardial depression

• 급성 호흡부전, 성인호흡부전증후군(Adult respiratory distress syndrome)

• 신전 급성신손상, 급성 세뇨관괴사(Acute tubular necrosis)

• Ileus, Erosive gastritis, Colonic submucosal hemorrhage, Transluminal translocation of bacteria/antigens

• Pancreatitis, Acalculous cholecystitis
• Ischemic hepatitis, ”Shock” liver, intrahepatic cholestasis

• Disseminated intravascular coagulation, Dilutional thrombocytopenia

• Hyperglycemia, Glycogenolysis, Gluconeogenesis, Hypoglycemia (late), Hypertriglyceridemia

• Gut barrier function depression, Cellular immune depression, Humoral immune depression

• 어떤 생체 징후나 검사실 결과도 쇼크를 진단하지 못함
• 쇼크의 진단은 검사 결과가 아닌 조직 관류와 산소화를 임상적인 평가에 의해 초기 진단됨 
• 초기 평가 시 출혈성인지 비출혈성인지를 구별하고 출혈성인 경우 출혈의 원인을 감별하는 것이 중요!!
• 피부, 신장, 중추신경계의 부적절한 관류의 증거로 심한 저혈량 쇼크의 경우에는 쉽게 알 수 있음. 하지만 기도 확보와 적절한 환기 이후에 환자 순환 상태를 잘 평가하기 위해 빈맥과 피하 혈관 수축을 포함해서 초기 임상 양상을 알아내는 것이 중요. 특히 맥박, 호흡수, 피부 순환, 맥압(수축기압과 이완기압의 차이)을 관심있게 보아야 함

빈맥과 피하 혈관 수축은 보통 초기 생리적 반응으로 혈액량 감소가 있는 대부분의 성인에서 보입니다. 

차갑고 빈맥을 보이는 어떤 환자라도 다른 것이 증명될 때까지는 쇼크 상태에 있는 것으로 봐야 합니다. 

• 쇼크를 유발하는 가능한 원인을 찾는 과정
• 외상환자에 있어서 쇼크의 가장 흔한 원인은 출혈
• 쇼크의 단계를 인지하고 초기 치료를 하는 동시에 발생 가능한 원인을 판단해야 함
• 원인 감별 도구: 적절한 병력청취, 세심한 신체 검사 + 선택적 추가 검사(중심 정맥압 감시, 폐동맥 카테터를 통한 정보, 가슴/골반 X-ray, 초음파 검사 등)

• Tachycardia, tachypnea, cyanosis, oliguria (primary diagnosis) 
• Encephalopathy (confusion)
• Peripheral hypoperfusion (mottled extremities)
• Hypotension (SBP <90 mmHg, mean arterial pressure <65 mmHg)

• Hemoglobin, WBC, platelets
• PT/PTT
• Electrolytes, arterial blood gases
• Ca, Mg, BUN, creatinine
• Serum lactate
• ECG

• 가슴X선, 복부X선
• CT: 복부 혹은 가슴
• 심초음파
• Pulmonary perfusion scan

• Continuous ECG and respiratory monitors
• Arterial pressure catheter
• Central venous pressure monitor (uncomplicated shock)
• Pulmonary artery flotation catheter
• Cardiac output
• Pulmonary wedge pressure
• Mixed venous oxygen saturation (intermittent or continuous)
• Oxygen delivery (Do₂) and oxygen consumption (VO₂)
• Oximetry
• Transcutaneous oxygen tension
• Gastric intramucosal pH
• Echocardiogram (functional assessment)

• Tachypnea
• Tachycardia
• Weak or bounding peripheral pulses
• Delayed capillary refill (>2 seconds)
• Pale or cool skin
• Narrowed pulse pressure
• Oliguria
• Lactic acidosis
• Elevated base deficit

• Decreased mental status
• Weak or absent central pulses
• Central cyanosis
• Hypotension
• Bradycardia

• 동맥 내 압력을 연속적으로 측정하는 감시장치
• 수축기 혈압/이완기 혈압, 평균 동맥압, 맥압, 수축기압 변동 등

• 폐동맥압 감시보다 비침습적이고 저렴한 방법
• 우측심장의 혈역학적 상황과 혈관용적상태에 대한 유일한 정보 제공

• 체액결핍 혹은 과도한 탈수
• 패혈 쇼크
• 심한 저산소혈증
• 외상
• 상당한 출혈
• 상당한 빈혈
• 지속적인 일산화탄소 노출 

• 고체온증
• 발작
• 발한(Shivering)
• 격렬한 운동

• 전신염증반응증후군(Systemic inflammatory response syndrome)
• 당뇨
• Total parenternal nutrition
• HIV 감염
• 약물: metformin, salicylate, antiretroviral agents, isoniazid, propofol, cyanide

↓↓

↓↓

↑

↓

↑↑

↓↓

↑

↓

정상 혹은↑

↑

↓

↓

정상

↓

↓

↓

• MAP>60-65 mmHg (higher in the presence of coronary artery disease or chronic hypertension)
• PWP = 12-18 mmHg (may be higher for cardiogenic shock)
• CI: ① cardiogenic/obstructive shock: >2.1 L/min/m2 ② septic and resuscitated traumatic/hemorrhagic shock: >3.0-3.5 L/min/m2 

• Hemoglobin >10 g/dL
• Arterial saturation >92%
• SvO₂ >60% 
• Normalization of serum lactate (<2.2 meq/L)

• Reverse encephalopathy
• Maintain urine output >0.5 mL/kg/hr

• 모든 종류의 쇼크에서 일차적인 치료방법!! 수액요법은 모든 종류의 쇼크에서 필수적!!
• 모든 쇼크환자에서는 폐부종, 좌심실 과부하(left ventricular overload)의 증거가 없다면 수액투여를 개시해야 함

• 수액의 종류보다는 목표치까지 혈장량을 충분히 유지하여 조직의 관류를 유지시키는 것이 더욱 중요
• 종류: colloids or crystalloids(둘 간의 차이는 없음) ① 정질용액(crystalloid): 링거 젖산 용액, 생리식염수 등 ② 교질용액(colloid): hetastarch, albumin ③ 혈액제재
• 쇼크 시에는 혈장량을 회복하는 것과 함께 산소전달능력을 유지하기 위해 농축적혈구를 투여(Hb 목표치: 성인 7.0-9.0 g/dL, 특히 출혈이 있거나 빈혈을 동반한 경우 반드시 9.0 g/dL 이상 유지할 것)

• 일반적으로 30분 내에 정질용액은 1 L, 교질용액은 300-500 mL 정도 투여
• 수액요법의 필요량은 환자의 중증도와 그에 따른 혈장 부족량에 따라 서로 다름. 생리학적 지표를 감시하면서 여러 차례 반복 시행 가능
• 수액의 과잉투여에 주의할 것
  • 과잉 투여를 할 경우 ① 심박출량이 더 이상 증가하지 않으면서 ② 폐부종으로 인해 산소 포화도를 감소시킴
  • 수액요법 시행 시 가슴청진과 함께 산소포화도를 지속적으로 감시할 것

• 수액요법으로 인한 일회박출량 증가여부 확인: 예. 다리거상법(Passive leg raises), 수액투여와 함께 일회박출량 증가여부, 또는 간접적으로 양압호흡에 따른 수축동맥압, 맥압, 일회박출량 변화 여부
• 소변배출량: 신장 관류의 민감한 지표
  • 성인 0.5 mL/kg/hr, 소아 1 mL/kg/hr, 1세 이하 영아에서는 2 mL/kg/hr
  • 소변 배출이 유지되지 않거나 감소된 소변 배출에 비중까지 높다면 소생이 불충분하다고 간주 → 추가적인 수액 보충 및 추가평가 시행

• 수축촉진제(inotropic agent): 심장의 수축력을 증가시켜 심박출량을 증가시키는 약물

* 바소프레신: 혈관 수축제(혈관의 VI 수용체 작용) + 항이뇨 효과