수술 전 평가: 출혈 위험성 예측 및 관리

• 항혈전제(항응고제 혹은 혈소판제) 요법을 중단하게 되면 혈전색전증의 위험이 증가하는 반면에 항혈전제를 유지하면 출혈의 위험이 증가하게 된다. 
  • 시(수)술 전후 항혈전제 복용 관리를 위해서는 언제나 각 시술이 지닌 출혈의 위험성 정도와 항혈전제 복용 중단으로 인한 혈전 생성의 위험성 정도를 저울질해야 한다. 

 

 

 

 출혈 위험성 vs. 혈전색전증 위험도 

• 시(수)술 예정일 기준으로 최소 일주일 전에는 환자에 대한 평가가 이뤄져야 한다. 다음과 같은 사항들을 고려해야 한다.
  1. 출혈합병증의 위험 정도
  2. 혈전색전증의 위험 정도

 

출혈합병증의 위험 정도

• 출혈합병증의 위험 정도는 대부분 시(수)술의 종류에 따라 결정되지만 신장 기능과 같은 환자의 특성(HASBLED점수)도 중요하게 고려해야 한다.

Major risk	Minor risk	Minimal risk
Any major operation Liver biopsy Kidney biopsy ESWL Transurethral prostate biopsy Spinal or epidural anesthesia Catheter ablation of simple left-sided supraventricular tachycardia	Endoscopy with biopsy Prostate or bladder biopsy Electrophysiologic study or catheter ablation for right-sided supraventricular tachycardia Non-coronary angiography Pacemaker or ICD implantation	Dental interventions Extraction of one to three teeth Paradontal surgery Incision of abscess Implant positioning Cataract or glaucoma intervention Endoscopy without surgery

 

혈전색전증의 위험 정도

• 혈전색전증의 위험도를 평가할 때 중요한 점은 심방세동 환자의 CHA2DS2 점수와 기계심장판막(mechanical heart valve)의 종류, 그리고 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)의 발생 시기이다.

Thromboembolic risk (annual risk)	Atrial fibrillation (CHADS2)	Mechanical heart valve	Venous thromboembolism
High (>10%)	5–6	Mitral valve prosthesis Cage-ball or tilting disc aortic valve prosthesis	Recent (within 3 months) VTE
Moderate (5-10%)	3–4	Bileaflet aortic valve prosthesis with >1 risk Atrial fibrillation Previous stroke or TIA Hypertension Diabetes mellitus Congestive heart failure Age over 75 years	VTE within the past 3-12 months
Low (<5%)	0-2	Bileaflet aortic valve prosthesis without atrial fibrillation	VTE >12 months previous

 

 

 

시술 전후 항혈소판제 복용의 관리

• American College of Chest Physicians (ACCP) 지침(2012): 모든 시술 7일 전부터 관례적으로 항혈소판제 복용을 중단하는 것은 과장된 방법이라고 강조
• 크게 1차예방 치료(primary prevention therapy)인지, 2차예방 치료(secondary prevention therapy)로 나뉜다.
  1. 1차예방 치료: 50세 이상의 성인이 심뇌혈관질환 발생 예방을 위하여, 또는 관상동맥 스텐트를 삽입한 지 1년이 지나거나 심뇌혈관질환이 발생한 지 1년이 지나 안정적인 단계에 있는 환자가 재발 방지를 위해 aspirin을 지속적으로 복용하는 경우
  2. 2차예방 치료: 최근 심뇌혈관질환이 발생하였거나 스텐트를 삽입한 후 1년이 지나지 않은 환자가 스텐트 내 혈전 발생 예방을 위해 항혈소판치료를 받는 경우

 

1차예방 치료를 받는 경우

출혈위험도가 낮은 수술/시술 예: 백내장 수술, 피부과적 시술, 치과적 시술, 그리고 점막 생검 등을 포함한 내시경적 시술	▶	aspirin을 중단하지 않아도 된다.
출혈위험도가 중등도인 경우	▶	aspirin 중단 여부는 시술자의 재량에 따름 관상동맥 스텐트를 삽입하지 않고 있으며 최근 3개월 동안 심뇌혈관질환의 발생의 과거력이 없어 심뇌혈관 합병증 발생 위험도가 낮은 경우: 시술 7-10일 전 aspirin을 중단하는 것을 권장한다.  심혈관 합병증 발생 위험도가 중증도 이상이면서 비심장 수술을 받는 경우: aspirin 복용을 지속하는 것이 권장된다.
출혈위험도가 높은 수술 예: 두개 내 수술이나 경요도적 전립선절제술	▶	aspirin을 중단하는 것이 추천된다.

 

2차예방 치료를 받는 경우

저출혈성 위험도의 수술 또는 시술을 받는 경우	▶	항혈소판제 치료 지속 추천
그 외의 시술	▶	출혈의 위험성과 혈전 생성의 위험도를 판단하여 치료 지속 여부 결정 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 환자의 경우 맨금속 스텐트(bare metal stent, BMS)를 삽입한 경우: 최소 4-6주에서 최대 12개월까지 항혈소판제 복합치료 권장 약물방출 스텐트(drug-eluting stent, DES [sirolimus 혹은 paclitaxel])를 삽입한 경우: 최소 12개월 동안 항혈소판제 복합치료 권장 항혈소판제를 복용하는 환자에서 맨금속 스텐트의 경우 6주 이내에, 약물방출 스텐트의 경우 3-6개월 이내에 항혈소판제 복합치료를 중단할 경우 스텐트 내 혈전 생성의 위험성 증가 다음과 같은 점을 고려할 것 6개월 이내에 침습적인 시술을 받아야 하는 환자에게는 되도록 DES를 삽입하지 않는다.  출혈의 위험성이 큰 정규시술은 BMS 삽입 6주, DES 삽입 6개월 이후로 미루어야 한다.  BMS 삽입 6주, DES 삽입 6개월 이내에 수술적 시술을 받는 경우, aspirin, clopidogrel 복용을 지속하는 것을 권장한다.(출혈 위험성이 크다면, 심장전문의와 상의하여 지속여부 결정)  DES를 삽입한 환자가 clopidogrel 같은 thienopyridine 계열 약을 중단해야 하는 시술을 받을 경우, 가능하다면 aspirin은 지속적으로 복용 → 시술이 끝난 후에는 thienopyridine 계열 약을 되도록 빨리 복용

 

 

 

시술 전후 항응고제 복용의 관리

시(수)술 전 항응고제의 중단 시점과 재사용 시점

중단 시점	시(수)술 전에 항응고제를 중단해야 한다면 항응고제의 종류, 시(수)술과 관련된 출혈 위험도, 그리고 새로운 경구용항응고제(novel or non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)의 경우에는 크레아티닌 청소율을 고려해야 한다.  Warfarin: 시(수)술 5일 전부터 중단. INR (international normalized ratio)이 2.5이상으로 유지되었거나 고령 환자에서는 5일 이상 중단해야 할 수도 있어 INR 검사 결과를 참조해야 한다. NOAC: 약제를 중단하지 않아도 되는 시(수)술의 경우에는 약제의 혈중 농도가 최저치(trough level)일 때 시행하는 것이 좋다. → 하루 두 번 복용하는 NOAC: 마지막 약을 복용한 후 12시간에 시(수)술 ; 하루 한 번 복용하는 NOAC: 마지막 약 복용 후 24시간에 시(수)술  NOAC Low bleeding risk procedure High bleeding risk procedure Creatinine clearance (mL/min) Dabigatran   ≥24h ≥48h ≥80 ≥36h ≥72h 50-80 ≥48h ≥96h 30-50 Not indicated Not indicated 15-30 Not indicated <15 Apixaban/Rivaroxaban/Edoxaban ≥24h ≥48h >30 ≥36h ≥48h 15-30 Not indicated <15
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재사용 시점	시(수)술이 끝나고 출혈이 안정화되면 재사용 warfarin: 24시간 이내에 시작 NOAC: 6–8시간 후에 재투여 시(수)술의 출혈 위험도가 높으면 48–72시간 뒤에 사용한다.

 

항응고제 가교 치료

• Warfarin을 투여 중인 경우: 과거에 비해 heparin 가교 치료의 유용성이 감소하는 경향이지만 혈전색전증의 위험이 높으면 반드시 시행해야 한다. 
• NOAC을 투여 중인 경우: 항응고 효과를 비교적 정확하게 예측할 수 있기 때문에 대부분의 경우에 heparin 가교 치료가 필요하지 않다.
• 일반적으로 혈전 생성의 위험도가 낮아 heparin 가교치료가 필요하지 않은 경우는 다음과 같다.
  1. 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작(transient inchemic attack, TIA)의 과거력이 없고 CHADS2 점수 체계(CHADS2 scoring system)에서 추가적인 2개 이상의 혈전 발생 위험 요소가 없는 심방세동(atrial fibrillation) 환자
  2. 활동성 악성종양, 고도의 혈전성향증(high risk thrombophilia), 혹은 항인지질항체증후군(antiphospho-lipid antibody syndrome)과 같은 진행중인 위험요소가 없으면서 12개월 이상 전에 발생한 단일 정맥 혈색전증(sin-gle venous thromboembolic event)이 있었던 환자
  3. 심방세동, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작의 과거력, 고혈압, 당뇨, 혹은 울혈심부전이 없는 75세 미만 환자와 같이 다른 위험 요소가 없는 이첨 대동맥 판막(bileaflet aortic valve) 환자

참고자료

• Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(22):e77-137.
• Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e326S-e350S.
• Tafur A, Douketis J. Perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy. Heart 2018;104(17):1461–7.
• Joo J. Periprocedural antithrombotic management. J Korean Med Assoc 2014 May; 57(5): 419-426
• Oh SK. Management of Perioperative Antiplatelet Therapy. Korean J Med 2013;85:22-28
• Daniels PR. Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants. BMJ. 2015;351:h2391.