지역사회획득 폐렴: 진단

병력

전형적인 증상은 기침, 객담, 발열 및 호흡곤란이 수 일간에 걸쳐 비교적 갑자기 생기는 것이다.
초기에는 상기도감염이나 급성 기관지염도 같은 증상을 보이기 때문에 증상만으로 진단을 내리는 것이 불가능할 수도 있다.

전형적인 증상(호흡기 증상/발열)

발열

인플루엔자인 경우에는 발열의 정도가 심해 폐렴과 구분이 어렵다.

호흡곤란

폐렴이라 할지라도 심한 경우가 아니면 좀처럼 보기 힘든 현상이므로 감별에는 도움이 되지 않는다.

호흡기 이외 증상

전신증상: 두통, 구역, 구토, 복통, 설사, 근육통/관절통 등
비정형균인 Mycoplasma, Chlamydophila(Chlamydia), Legionella 등은 전형적인 세균에 의한 폐렴보다 전신증상이 좀 더 흔하다.

감별진단

급성 기관지염: 증상만으로는 폐렴과의 차이점이 거의 없으므로 흉부방사선 사진을 확인하기 전에는 구별이 되지 않는다.

병력에 따른 원인균의 추정

일부 환자에서는 병력에 의해 폐렴의 원인균을 추측할 수 있어 도움이 된다.

병력에 따른 원인병원체의 추정

병력	추정 병원체
심한 알코올 섭취	S. pneumoniae, oral anaerobes, Gram-negatives(K. pneumonia 등), M. tuberculosis
COPD±흡연	H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp. S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae
구조적 폐질환(예. 기관지확장증)	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
흡인병력	Enterobacteriaceae, Anaerobes
기도폐쇄	Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
인플루엔자 유행시기	S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
군용막사, 교도소, 수용소 등에서 집단적으로 발생	Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium, Chlamydophila
오염된 냉각수, 대형 매장에서 야채의 신선도를 높이는 분무액, 병원이나 호텔의 오염된 물 등에 노출된 병력	Legionella 폐렴
당뇨 환자	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus

신체검사

악설음 (습성 나음, crackles, rales)

폐렴의 가장 특징적인 청진소견: 65세 미만에서 기저질환이 없는 상태에서 폐렴 발생시 흡기시에 좀 거친 듯한 악설음이 들린다.
악설음을 들을 수 없는 경우가 많다. 이런 경우 청진만으로 폐렴의 유무를 판단하기 어렵다.
- 비정형 폐렴
- 기관지 폐렴
- 노인 환자
- COPD가 동반된 경우
급성기관지염 환자:악설음이 들리는 경우가 있는데, 이 때는 수 차례 기침을 시키고 다시 청진하면 악설음이 사라지게 된다.

폐렴 진단을 위한 검사

모든 검사는 신속하게 시행하여야 하며, 검사를 위해 적절한 항균제의 투여가 늦어져서는 안된다.
외래에서 치료할 수 있는 경미한 폐렴인 경우: 가슴 X선 만으로 충분
입원을 요하는 경우: 좀 더 광범위한 검사(맥박 산소 측정 등) 시행 → 폐렴의 원인균/중증도 결정; 예후 예측

영상검사(가슴 X선)

증상과 신체검사소견으로 폐렴이 의심되면 반드시 시행해야 한다.
폐렴의 진단에도 유용하지만 폐렴과 유사한 임상양상을 보이는 다른 호흡기질환의 감별진단에도 필수적:결핵, 폐종양, 폐농양, 무기폐, 기관지폐쇄, 흉수저류 등

시행방법

전후 뿐만 아니라 측면 사진도 반드시 촬영해야 심장 뒤쪽의 좌하엽 병변을 확실하게 볼 수 있다.

주된 소견

폐경화
간질성 침윤
공동의 형성
기관지공기조영(air-bronchogram)

※ 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능

폐렴이 확실한데도 가슴 X선이 정상으로 보이는 경우

발생 24시간 내의 초기 폐렴:초기 폐렴은 24시간 후 재촬영으로 대부분 침윤이 뚜렷해진다.
탈수:탈수된 환자는 수액 보충만으로 폐렴성 침윤이 보이게 된다.
백혈구 감소:백혈병과 같은 특수 상황에서만 관찰되는 드문 현상

일반혈액검사

전혈구계산, 간기능검사, 신장기능검사, 전해질검사 등
임상적 유용성
- 폐렴을 직접적으로 진단하는데 도움이 되지는 않지만 환자의 예후판정이나 입원결정에 도움이 된다.
- 특히 65세 이상의 노인, 동반질환이 있는 환자, 입원을 고려하는 환자에서 유용하다.
- 말초혈액에서 백혈구가 11,000/mm3 이상이거나 4,000/mm3 미만이면 정의상 폐렴의 조건을 만족시킨다.
- 중성구중 band형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 강한 증거이다.

원인균 진단을 위한 검사

지역사회획득 폐렴으로 진단되면 적절한 검사방법을 사용하여 폐렴의 정확한 원인을 찾기 위한 노력을 하여야 한다.
단, 모두에서 원인균을 찾기 위한 검사가 필요한 것은 아니다.

혈액배양 검사

반드시 항생제 투여 전에 시행되어야 한다.
균 검출률은 높지 않지만 진단적 가치가 높고 항생제 내성과 관련된 중요한 정보 제공
중증 폐렴에서는 반드시 시행. 균혈증이 발생하기 쉬운 무비증, 보체 결핍증과 같은 면역저하질환, 만성간질환, 백혈구감소증 환자에서도 추천

호흡기 검체의 도말 및 배양검사

입원하는 모든 지역사회획득 폐렴 환자에서 객담도말 및 배양검사를 시행한다.

적절한 검체기준

항생제 투여 전에 배출된 객담으로 검사 적절한 객담 배출이 가능하고, 수집, 이동, 처리(가능한 2시간 이내에 배양에 들어가거나 지연될 경우 4 °C에서 24시간까지 보관 가능)가 가능해야 함
구강 분비물에 오염되지 않은 하기도 검체로서 현미경 저배율 관찰에서 10개 미만의 상피세포와 25개 이상의 백혈구를 보임.

유도 객담 검사

결핵균과 폐포자충 검출 등에 유용하다.

기타 배양검사

흉부 측와위 사진에서 10 mm이상 두께의 흉수가 관찰되거나 흉수가 소방형성을 한 경우 시행(농흉이나 합병 부폐렴 흉수의 가능성을 배제하기 위해)
검사 항목: 백혈구, 단백질, 당, LDH, 산도, 그람 염색, 항산균 염색, 세균/항산균 배양.

소변항원검사

S. pneumoniae, Legionella 폐렴
장점: 결과를 신속히 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높다.

S. pneumoniae 소변 항원 검사

과거 지역사회획득 폐렴을 앓았거나 만성 폐질환이 있는 소아에서 위양성 가능
만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관

Legionella 소변 항원 검사

원인 미상의 폐렴으로 입원한 경우:특히 중환자실에 입원한 폐렴
이 질환의 역학적 증거가 있을 때, β-lactam계 항생제 치료에 반응이 없는 경우

혈청검사

Chlamydophila, Mycoplasma, Legionella pneumophila가 아닌 기타 Legionella등의 비정형 폐렴균의 진단에 활용된다.
급성기 및 회복기의 혈청검사를 통해서 진단가능
회복기의 IgG 역가가 급성기에 비해 4배 이상 상승하는 경우 진단된다.

폐렴 중증 지표: 입원치료 여부의 결정

지역사회획득 폐렴이 진단된 후의 진료에서 가장 중요한 결정 중의 하나는 입원 여부의 결정이다.
환자의 중증도나 사망 위험도에 따라 적절하게 외래 치료 혹은 입원 치료를 결정하여야 한다.
지역사회획득 폐렴 환자의 입원치료 여부 결정은 의료진의 임상적 판단에 의하되 객관적 기준을 참고로 하여야 한다.
객관적 기준
- PSI, CURB-65 (혹은 CURB, CRB, CRB-65)
- 현재까지 PSI기준과 CURB-65를 비교한 무작위연구가 없었으므로 어느 기준이 더 우수한지는 명확하지 않다.

PSI

Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) 연구에서 나온 자료를 분석하여 만든점수체계

CURB-65

영국흉부학회에서 가장 최근에 제시한 폐렴 중증도 지표
1,068명의 환자를 대상으로 한 다변량 분석으로 사망률을 증가시키는 요인 5가지가 제시되었다.
CURB-65:CURB-65에서 ‘U’ (blood urea)항목을 제외한 점수 체계

C (Confusion)
U (Blood urea): ＞19 mg/dL
R (Respiratory rate): ≥30/min
B (Blood pressure): SBP ≤ 90 mm Hg 혹은 DBP ≤ 60 mm Hg
65: ≥65세

CURB-65 점수체계에 따른 입원치료 여부의 결정

CURB-65 점수	사망률(%)	위험도	입원치료여부
0	0.7	낮음	통원치료
1	2.1	-	-
2	9.2	중등도	입원
3	14.5	높음	중환자실
4	40	-	-
5	57	-	-

폐렴 중증 지표: 중환자실 입원의 결정

중증 폐렴으로 중환자실 입원치료의 기준은 상기 기준 이외에 별도의 기준을 따를 수 있다.
미국흉부학회/감염학회 지역사회획득 폐렴 지침:수정된 미국흉부학회기준과 CURB를 통합하여 새로운 기준을 제시

중증 폐렴의 기준

Major criteria	Minor criteria
Invasive mechanical ventilation Requiring vasopressors due to septic shock	Respiratory rate ≥30/min PaO2 /FiO2 ratio ≤250 Multilobar pneumonia in chest X-ray Decreased level of consciousness/disorientation BUN ≥20 mg/dL WBC < 4,000/mm3 Platelet < 100,000/mm3 Core temperature < 36 °C Hypotension requiring aggressive fluid therapy
Criteria for admission to intensive care unit: One major or more: Three minor or more

참고자료

Jung KS. Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia. Journal of the Korean Medical Association 2007;50(10):877.
Song J-H, Jung K-S, Kang MW, et al. Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea:An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2009;67(4):281.
Song J-H, Jung K-S, Kang MW, et al. Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea:An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy. Infection and Chemotherapy 2009;41(3):133.
Lee MK. Community Acquired Pneumonia. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2011;70(1):1.
Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 1997;157(1):36–44.
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377–82.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27–72.