당뇨병: 동반질환관리/합병증 관리
만성합병증
심혈관 질환
선별
선별전략
- 제2형 당뇨병환자는 심혈관질환 고위험군!
- 선별항목(심혈관질환 위험인자): 성별, 나이, 혈압, 흡연여부, 관상동맥질환 가족력(남자 45세 미만, 여자 55세 미만), 이상지질혈증(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방), 복부비만
- 심혈관질환의 발생위험 정도를 평가하기 위한 도구: Framingham Risk Score, UK Prospective Diabetes Study Risk Engine 등
심혈관질환 선별검사
- 증상이 없는 경우: 관상동맥질환에 대한 선별검사는 권장되지 않으나, 특별한 경우 선별검사 고려
- 관상동맥질환 선별검사: 운동부하검사, 운동이 불가능한 경우 심근 SPECT 내지 심장 CT 검사 시행가능
말초혈관질환 선별검사
- 무증상 말초혈관질환에 대한 고려 → 병력청취, 시진/촉진을 주의깊게 시행
- 말초혈관질환 선별검사: 발목위팔지수(Ankle-Brachial Index)
관리
- 심혈관질환 환자의 경우: 아스피린, 스타틴, ACEi 사용
- 심근경색 병력이 있는 경우: 최소한 2년 이상 베타차단제 사용
당뇨병성 신증
선별
- 진단 당시 및 최소 1년마다 소변알부민배설과 사구체여과율 평가
- 선별 검사방법: 알부민뇨(소변 알부민/크레아티닌 비)와 혈청 크레아티닌을 측정하여 계산한 사구체여과율(eGFR)
- 당뇨병성 신증: 3개월 이상 알부민뇨가 30 mg/g 이상이거나 사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m2 미만인 경우
- 아래의 경우, 당뇨병성 신증 이외의 다른 질환들도 고려한다.
- 당뇨병성 망막증이 없는 경우
- 사구체여과율이 급속히 떨어지는 경우
- 단백뇨가 급격히 증가하거나 신증후군의 양상을 보이는 경우
- 고혈압이 조절되지 않는 경우
- 소변검사상 혈뇨 등 이상을 보이는 경우
- 다른 전신질환의 증세가 보이는 경우
- 혈뇨가 동반되는 경우
- ACEi나 ARB 투약 후 2-3개월 이내에 사구체여과율이 30% 이상 감소하는 경우
관리
- 당뇨병성신증의 발생과 진행을 억제하기 위하여 혈당과 혈압을 최적으로 조절해야 한다.
- 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만으로 저하된 당뇨병성 신증 환자에서 혈당 조절 목표 및 혈당 조절 방법에 대한 재평가를 시행할 것
혈압조절
- 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 억제하기 위해 혈압을 최적으로 조절할 것
- 목표혈압
- 당뇨병성 신증 환자의 목표혈압을 정할 때 나이, 동반질환, 신증 진행속도, 고혈압 약물에 대한 견딤(tolerance) 등 개인의 특수 사정을 고려해야 한다.
- 목표혈압 140/85 mmHg 미만
- 알부민뇨가 30 mg/g 이상인 당뇨병성 신증: 목표혈압을 130/80 mmHg 이하로 하는 것을 고려할 수 있다.
- 일차 고혈압 약제: ACEi 또는 ARB
단백질,염분섭취 제한
- 단백질 섭취량 0.8-1.0 g/kg/일; 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만인 경우: 단백질 섭취량 0.8 g/kg/일 이하
- 염분 섭취량 2 g/일로 제한
모니터링
- 알부민뇨 모니터링: 당뇨병성 신증 진행 및 치료 반응 평가
- 혈청 크레아티닌, 칼륨 모니터링: ACEi 또는 ARB를 사용하는 경우
전문의 의뢰
- 아래의 경우, 신장내과 전문의에게 의뢰를 고려한다.
- 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만인 경우
- 알부민뇨가 300 mg/g 이상인 경우
- 고혈압이 조절되지 않는 경우
- 고칼륨혈증이 조절되지 않는 경우
당뇨병성 망막병증
선별
- 당뇨병 진단 직후에 포괄적인 안과검사 수검 → 이후 매년 정기 검사(초기검사에서 정상 소견을 보일 경우:매 2년마다 검진)
- 당뇨병성 망막병증 진단 및 진행을 알아보기 위해 선별검사로서 안저검사 시행 고려
- 망막병증의 진행 소견이 보이거나 심각한 망막병증의 경우: 안과의사에게 의뢰, 더 잦은 검사 필요
- 망막촬영술: 임상적인 망막병증을 진단하는데 좋은 검사방법 중의 하나
- 임신을 계획하거나 임신 중인 경우: 안저검사 수검[첫 삼주기(trimester)에 시행, 임신 전체기간 및 출산 후 1년까지 추적검사 시행], 당뇨병성망막병증의 발생 및 진행의 위험성에 대한 상담
관리
- 당뇨병성망막병증의 발병과 진행을 억제하기 위해서는 최적의 혈당 및 혈압조절 필요
- 망막 전문의에게 즉시 의뢰: 황반부종, 중증 비증식성망막병증, 증식성망막병증이 있는 경우
- 레이저광응고술: 고위험의 증식성망막병증, 임상적으로 심각한 황반부종, 일부 중증의 비증식성망막병증(→ 실명 위험↓)
- 아스피린(심혈관질환 예방목적): 당뇨병성망막병증에서 금기X( 망막출혈의 위험도높이지 않음)
- 당뇨병성황반부종: 항혈관내피세포성장인자치료
당뇨병성 신경병증
선별
- 당뇨병 진단 시 당뇨병성 말초신경병증(혹은 자율신경병증)에 대한 선별검사를 시행, 이후 정기적인 평가(최소 1년에 한번)
- 당뇨병성 말초신경병증의 선별검사: 10 g 모노필라멘트 검사, 소리굽쇠 검사, pinprick 검사, 발목반사 검사
- 전기생리학적 검사: 당뇨병성 말초신경병증의 임상양상이 전형적이지 않은 경우 감별진단을 위해 시행 고려
- 기립저혈압, 휴식 시 심계항진 등의 증상이 있는 경우
→ 심혈관계 자율신경병증에 대한 선별검사 시행
- 당뇨병성 족부질환이 동반된 경우: 혈관검사 시행(말초혈관질환 동반여부 평가)
관리
- 철저한 혈당조절: 당뇨병성신경병증 진행 지연
- 당뇨병성말초신경병증/자율 신경병증의 대증치료: 통증↓, 삶의 질↑
- 당뇨병성 말초 신경병증이 진단되면? 족부절단의 위험도를 감소시키기 위하여 감각이 저하된 발에 대한 특별한 발 관리 고려
- 다양한 범주의 약물치료 고려
- 상급병원 의뢰: 당뇨병성 족부질환, 궤양, 말초혈관질환 발생 시
당뇨병성 족부질환
선별
- 족부궤양 및 하지절단의 위험인자 확인을 위해 매년 종합적인 발검사(족부관찰, 족부맥박 평가 등)를 시행
- 모든 당뇨병환자에게 일반적인 발 자가관리교육 시행
- 현재 족부궤양이 동반된 고위험군 환자, 특히 궤양이나 절단 과거력이 있는 환자에게는 여러 분야의 전문가 협진 시행
- 다음과 같은 경우 세심한 관찰과 적극적인 관리 고려: 흡연자, 발 보호감각이 소실되었거나 구조적 이상이 있는 경우, 족부합병증 과거력이 있는 경우
- 말초동맥질환 선별: 파행 및 족부맥박 여부 확인, 대부분의 말초동맥질환환자들은 증상을 호소하지 않으므로 선별검사로 발목위팔지수검사 시행 고려
관리
- 심각한 파행이 있거나 발목위팔지수가 비정상(0.9 이하)인 경우: 추가적인 혈관검사 시행, 운동/약물치료/수술 고려
참고자료
- 대한당뇨병학회. 2015 제2형 당뇨병 진료지침.
- 대한의학회/질병관리본부. 일차 의료용 당뇨병 권고활용 매뉴얼. 2015년