갑상샘 기능저하증: 개요

정의

갑상샘 기능저하증은 불현성(subclinical) 혹은 현성(overt)을 포함한다.

갑상샘 기능저하증(Hypothyroidism)	갑상샘이 말초조직의 요구량을 충족시킬만큼 충분한 갑상샘 호르몬을 생성할 수 없는 상태 갑상샘의 가장 흔한 기능성 질환(functional disorder)
현성 갑상샘 기능저하증	TFT: elevated TSH(대개 > 10 mIU/L) + subnormal free T4
무증상(불현성) 갑상샘 기능저하증(subclinical hypothyroidism)	TFT: serum TSH ( > upper reference limit) + normal free thyroxine (T4) 아울러 다음과 같은 조건을 충족시킬 때 임상적인 의미를 가진다. 갑상샘 기능 수주 이상에 결처 안정적으로 유지된다. hypothalamic-pituitary-thyroid axis는 정상이다. 최근 혹은 현재 심각한 질환을 앓고 있지 않아야 한다.

원인

원인은 크게 일차성, 일과성, 이차성으로 구분

일차성	자가면역성 갑상샘염: 하시모토갑상샘염, 위축성 갑상샘염 의인성: 방사선 요오드 치료, 갑상샘 아전 혹은 전 적출술, 방사선 치료(림프종, 암) 약물: 요오드 과잉, 리튬, 항갑상샘제, 인터페론-α, 사이토카인, p-aminosalicylic acid 선천성: 갑상샘무형성증, 이소성 갑상샘, 호르몬 생성 이상, TSH 수용체돌연변이요오드결핍증 침윤성: 아밀로이드증, 유육종증, 혈색소증, 공피증, 시스틴증, 리델 갑상샘염 영아형 혈관종에서 제3형 탈요오드화 효소의 과다 발현
일과성	무통성 갑상샘염(출산 후 갑상샘염 포함) 아급성 갑상샘염 갑상샘 기능이 정상화된 환자의 티록신 치료 중단 그레이브스병의 방사선치료 혹은 방사선 요오드 치료
이차성	뇌하수체기능저하증: 종양, 뇌하수체 수술 혹은 방사선 조사, 침윤성 질환, 시한증후군, 외상, 복합 뇌하수체 호르몬 결핍의 유전 질환 TSH의 단독결핍, TSH의 무기능 Bexarotene 치료 시상하부 질환: 종양, 외상, 침윤성 질환, 특발성

병태생리

일차성, 이차성(삼차성) 갑상샘기능저하증의 병태생리

Q&A

애독자)

2차성 갑상샘저하증에서 왜 TSH가 normal로 나오는지 여쭤보겠습니다. 상식적으로 생각해보면 secondary, tertiary에서는 TSH가 안 만들어지고 따라서 감소해야 정상인 걸로 아는데 "리뷰. 갑상샘 기능저하증: 개요"에 보면 3차성은 감소인데 2차성은 정상 혹은 감소라고 나와있습니다. 실제로 해리슨 알고리즘에서는 2차성인데 TSH 정상으로 나옵니다. 왜 2차성인데, TSH가 정상인건가요?

애정남)

선생님 미처 고민해보지 못한 부분인데 선생님 덕분에 알게 되었네요.

hypothalamus 혹은 pituitary gland의 이상으로 발생하는 central hypothyrodisim(tertiary, secondary)에서는 당연히 TSH가 감소할 것 같은데요. 대개는 정상수치를 보이고 심지어 상승하는 경우도 있다는 게 신기하네요. 이런 현상을 이해하기 Key를 한마디로 정리하자면 "Pathogenesis: A Matter of Quantity and Quality"입니다.

"TSH secretion 결함은 quantitative (the so called reduced “TSH reserve”) and/or qualitative이다.

Genetic central hypothyroidism: serum TSH은 대부분 낮음. TSH gene mutations → TSH 합성 장애
acquired central hypothyroidism: TSH-producing cells의 quantitative defect뿐 아니라 분비된 TSH isoforms의 qualitative defect도 문제가 됨

Therefore, the existence of this qualitative defect in TSH secretion provides an explanation for the lack of correlation between circulating thyroid hormone and TSH concentrations in patients with CH

(Persani L. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(9):3068–78.)

보통의 acquired central hypothyroidism에서는 TSH의 quantity의 문제보다는 quality의 문제가 더 크게 부각되는 것 같습니다.

분비된 TSH가 immunoreactivity를 가지고 있으나(immunoreactivity를 가지고 있어야 TSH 검사에서 측정이 됩니다.) intrinsic bioactivity / thyroid gland의 TSH receptor를 자극하는 능력의 severe impairment를 보인다고 하네요.

다른 논문을 참고하자면요.

hypothalamic or pituitary failure로 인해 TSH 수치는 low T3, T4 수치에도 불구하고 오르지 않는 것처럼 보인다. TSH 수치는 사실 low, normal, or elevated range 모두 보일 수 있다. 이는 TSH pulse frequency, amplitude은 유지되어 있고, TSH의 biologic activity가 감소되어 있기 때문이다(immunoactivity는 유지).

게다가 다른 호르몬결핍도 영향을 미칠 수 있다.

(Clemens K et al. Can Fam Physician 2011;57(6):677–80.)

여기서도 보면 TSH pulse frequency and amplitude는 보존되어 있기 때문에 TSH 수치 자체는 정상수치를 보일 수 있다고 하네요.

오히려 thyroid hormone이 감소되어 있기 때문에 thyroid hormone 분비를 촉진시키기 위해서 TSH production을 더욱 촉진시키는 면도 있겠죠. 그럼 TSH가 증가하는 현상이 발생할 수도 있는 것입니다.

다시 정리하면

central hypothyrodism에서는 TSH의 quantity가 아닌 quality의 문제이다.

레퍼런스

Persani L. Clinical review: Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(9):3068–78.
Clemens K, Payne W, Van Uum SHM. Central hypothyroidism. Can Fam Physician 2011;57(6):677–80.

참고자료

McDermott MT. In the clinic. Hypothyroidism. Ann Intern Med 2009;151(11):ITC61.
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18(6):988–1028.
해리슨 20/e(2018). 376장