치매

개요

개념

• 만성적 또는 진행성 뇌질환에 의한 증후군
• 기억, 사고, 지남력, 이해력, 계산, 학습능력, 언어능력, 판단력 등 다중의 고차 피질 기능의 장애로 나타남
  cf. 일본에서는 치매란 병명에 대한 낙인문제로 10년 전부터 인지증이란 병명으로 개칭하였다.

 

역학

1. The World Alzheimer Report(2013) - 60세 이상 노인의 13%가 치매로 인한 장기 care 
2. 입원 환자 사후 연구 - 60~70%가 알츠하이머병, 30%는 혈관성 치매(이 둘이 치매 원인질환의 약 80% 차지)
3. 우리나라(2012): 65세 이상 유병률 9.18%, 경도인지장애 유병률 27.82%

 

임상양상

• 핵심증상은 인지장애(기억상실)와 행동증상이 겹쳐 나타나는 것
• 처음에는 Amyloid β-protein의 신호에 장애가 오고, 다음 뇌세포의 변성과 사멸이 온 후 점차 치매증상 나타남

 

기억장애

1. 거의 만성, 비가역적
2. 선행성 건망증, 역행성 건망증 모두 포함. 초기에는 최근 기억이 손상
3. 더불어 언어장애(실어증 등), 판단장애, 추상력장애, 지남력장애, 시간공간적 능력 및 기타 새로운 기술습득의 장애 등
4. 경과 - 생활능력(Activities of Daily Living)
   • 초기 : 장보기, 소소한 집안일 하기, 재정관리, 대중교통 이용 등의 도구적 생활능력(Instrumental ADL)에 제한
   • 후기 : 대소변 가리기, 옷 입기, 세면이나 목욕 등의 위생처리 능력, 이동능력 등 신체적 생활능력(physical ADL)에 제한

 

행동정신증상

1. 우울, 불안, 격정(초조) 등의 증상은 기억장애 나타나기 전에 먼저 나타남
2. 정신병적 증상 - 무감동(m/c), 환각(환시가 많음), 감정고양, 운동장애, 망상, 전두측두엽 장애가 있으면 심한 성격변화
3. 안전을 위협하고 돌보는 이들을 힘들게 만들어 장기간 병원에 입원하는 요인

 

 

진단 

치매검사 

• 선별검사: MMSE(Mini-Mental State Examination)
• 치매의 단계를 평가하는 도구: 임상치매척도(CDR; Clinical Demantia Rating), GDS(Global Deterioration Scale) 등

 

진단기준: DSM-5의 '신경인지장애' 진단(정도에 따라 주요/경도 신경인지장애로 나뉨)

집중력, 수행능력, 학습과 기억, 언어, 지각-운동, 사회적 인식능력 중 2개 이상의 인지 영역에서 이전보다 인지기능이 상당히 저하된 증거 일상생활을 독립적으로 할 수 없음. 주요우울장애, 조현병 같은 다른 정신장애로 잘 설명되지 않음

 

주요 및 경도 신경인지장애(Major and Mild neurocognitive Disorders)

주요신경인지장애(Major Neurocognitive Disorder)	경도신경인지장애(Mild Neurocognitive Disorder)
진단기준 하나 또는 그 이상의 인지 영역(복합적 주의, 집행 기능, 학습과 기억, 언어, 지각-운동 또는 사회 인지)에서 인지 저하가 이전의 수행 수준에 비해 현저하다는 증거는 다음에 근거한다. 환자, 환자를 잘 아는 정보 제공자 또는 임상의가 현저한 인지 기능 저하를 걱정, 그리고  인지 수행의 현저한 손상이 가급적이면 표준화된 신경심리 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 다른 정량적 임상 평가에 의해 입증 인지 결손은 일상 활동에서 독립성을 방해한다.(즉, 최소한 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복잡한 도구적 활동에서 도움을 필요로 함) 인지 결손은 오직 섬망이 있는 상황에서만 발생하는 것이 아니다. 인지 결손은 다른 정신질환(Ex) 주요우울장애, 조현병)으로 더 잘 설명되지 않는다.	진단기준 하나 또는 그 이상의 인지 영역(복합적 주의, 집행 기능, 학습과 기억, 언어, 지각-운동 또는 사회 인지)에서 인지 저하가 이전의 수행 수준에 비해 경미하게 있다는 증거는 다음에 근거한다. 환자, 환자를 잘 아는 정보 제공자 또는 임상의가 경도 인지 기능 저하를 걱정, 그리고 인지 수행의 경미한 손상이 가급적이면 표준화된 신경심리 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 다른 정량적 임상 평가에 의해 입증 인지 결손은 일상 활동에서 독립적 능력을 방해하지 않는다. (Ex) 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복잡한 도구적 활동은 보존되지만 더 많은 노력, 보상 전략 및 조정이 필요할 수 있다.) 인지 결손은 오직 섬망이 있는 상황에서만 발생하는 것이 아니다. 인지 결손은 다른 정신질환(ex) 주요 우울장애, 조현병)으로 더 잘 설명되지 않는다.
병인에 따라 다음 중 하나를 명시할 것: 알츠하이머병(665~669쪽) 전두측두엽 변성(670~674쪽) 루이소체병(674~677쪽) 혈관질환(677~680쪽) 외상성 뇌손상(681~684쪽) 물질/치료약물 사용(684~689쪽) HIV 감염(689~692쪽) 프라이온병(692~694쪽) 파킨슨병(694~697쪽) 헌팅턴병(697~699쪽) 다른 의학적 상태(699~700쪽) 다중 변인(701쪽) 명시되지 않는 경우(701~702쪽)   부호화 시 주의점: 병인이 되는 의학적 상태나 물질에 근거하여 부호화한다. 경우에 따라서 병인이 되는 의학적 상태의 부호를 부가할 필요가 있는데, 이는 다음과 같이 주요신경인지장애의 진단 부호 바로 앞에 기록한다.   다음의 경우 명시할 것: 행동 장애를 동반하지 않는 경우: 인지 장애가 임상적으로 현저한 어떤 행동 장애도 동반하지 않는 경우 행동 장애를 동반하는 경우(장애를 명시한다): 인지 장애가 임상적으로 현저한 행동 장애(ex). 정신병적 증상들, 기분 장애, 초조, 무감동 또는 다른 행동 증상들)를 동반하는 경우   현재의 심각도를 명시할 것: 경도: 일상생활의 도구적 활동의 어려움(ex. 집안일, 돈 관리)이 있다. 중등도: 일상생활의 기본적 활동의 어려움(ex. 음식 섭취, 옷 입기)이 있다. 고도: 완전히 의존적인 상태다.	병인에 따라 다음 중 하나를 명시할 것: 알츠하이머병(665~669쪽) 전두측두엽 변성(670~674쪽) 루이소체병(674~677쪽) 혈관 질환(677~680쪽) 외상성 뇌손상(681~684쪽) 물질/치료약물 사용(684~689쪽) HIV 감염 (689~692쪽) 프라이온병(692~694쪽) 헌팅턴병(697~699쪽) 다른 의학적 상태(699~700쪽) 다중 병인(701쪽) 명시되지 않는 경우(701~702쪽)   부호화 시 주의점: 앞에 열거된 모든 의학적 병인으로 인한 경도신경인지장애는 331.83 (G31.84)으로 부호화 한다. 추정되는 병인적 의학적 상태의 부호를 부가적으로 사용하지 않는다. 물질/약물 치료로 유발된 경도신경인지장애는 물질의 유형에 근거하여 부호화한다. “물질/약물치료로 유발된 주요 또는 경도 신경인지장애”를 참조한다. 명시되지 않는 경도신경인지장애는 799.59 (R41.9)로 부호화한다.   다음의 경우 명시할 것: 행동 장애를 동반하지 않는 경우: 인지장애가 임상적으로 현저한 어떤 행동 장애도 동반하지 않는 경우 행동 장애를 동반하는 경우 (장애를 명시한다) : 인지 장애가 임상적으로 현저한 행동 장애(Ex) 정신병적 증상들, 기분 장애, 초조, 무감동 또는 다른 행동 증상들)를 동반하는 경우

 

감별진단

치매의 감별진단
▼	▼
치매인가? 아닌가?	치매라면 어떤 치매인가?(치매의 원인은 무엇인가?)
가성치매 : 우울증으로 인해 치매처럼 보이는 경우, 환자 스스로 주의집중장애, 기억장애, 지적기능 수행 장애를 호소하고 과장하는 경향 급성 섬망과도 감별 조현병, 인위성 장애, 정신지체와 감별	알츠하이머병 치매 vs. 혈관성 치매(뒤에서 다룸)

 

경과: 원인에 따라 다름

1. 점진적 vs. 급성
   1. 점진적: 알츠하이머형, 혈관성, 뇌종양, 대사장애, 내분비장애에 의한 치매 등
   2. 급성: 뇌외상, 심장장애(저산소증), 뇌염 등에 의한 치매 
2. 가역적 vs. 영구적
   1. 가역적: 측두엽뇌전증, 전기 경련치료, benzodiazepine이나 barbiturate에 의한 장애, 심혈관계 장애에 의한 경우
   2. 영구적: 두부손상, 일산화탄소중독, 뇌경색, 경막하 줄혈, herpes simplex 뇌염
3. 병전 지능이나 교육수준 높으면 경과 양호, 불안이나 우울증은 경과 악화

 

 

 

치료

일반적 원칙

• 대부분 치료 어렵지만 10~15% 정도는 가역적으로 회복
• 정확한 진단에 따른 적절한 조기 개입 → 식이, 운동, 고혈압/당뇨.고지혈증 치료 등
• 신체검사, 신경학적 검사, 정신의학적 검사, 신경인지기능 검사 뿐만 아니라 환자의 교육정도, 직업활동, 경제적/사회적 성취도 등도 기본적으로 평가

 

항치매약물

• 콜린에스터라제 억제제(acetylcholine esterase inhibitors, ACEI): Donepezil, rivastigmine, galantamine → acetylcholine 활성 강화하여 기억력 감퇴의 진행을 더디게 함
• NMDA 수용체 길항제 : memantine → 시냅스 전달을 촉진하고 과다한 glutamate로부터 신경세포를 보호해줄 수 있다고 하나 신경독성 있음

 

행동정신증상 치료: 결국 약물치료가 TOC

격정, 불안정, 망상, 환각 등

• clozapine, risperidone, quetiapine, aripiprazol 등 비정형 항정신병 약물

Typical antipsychotic 주의! chlorpromazin 등 항콜린작용강한 약물은 인지기능을 악화시키므로 주의할 것

 

불면증

• 수면제, trazodone, mirtazapine, quetiapine
• 루이체병에서 보는 REM 수면 행동장애 → anticholinesterase

 

불안증

• benzodiazepine계 항불안제(주로 단기작용으로 소량)

 

우울 증상

• SSRI

 

Apathy 심할 때

• methylphenidate 같은 자극제

 

조증

• Li, carbamazepine, valproic acid

 

폭력 

• β-차단제, 항경련제

 

남성의 성적 탈억제 행동

• testosterone 길항제, SSRI

 

정신사회적 치료

• 규칙적인 생활 환경 만듦.
• 정체성 상실에 의한 우울, 불안, 공포 → 역동정신치료적 접근
• 기억을 위해 메모를 하게 함
• 가족치료와 교육, 정신치료, 행동요법, 예술치료 등도 고려
• 인지훈련/재활: 자극이 적은 환경, 규칙적 생활(달력, 메모)

참고자료

• 최신정신의학 제6판, 9장(신경인지장애)
• The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Fifth Edition, Chapter 8.
• Alexopoulos et al. 1998: Daniel 2000.