개요

복수의 가장 흔한 원인은 간경변증으로 약 80%를 차지합니다.

간경변증의 합병증에서 복수에 대해 더 자세히 살펴보기로 하고 여기에서는 간략하게만 다루겠습니다.

병태생리(pathophysiology)

간경변 존재하는 경우

간경변 환자에서 복수는 문맥 고혈압과 신장 염분 및 수분 저류의 결과이다.
유사한 기전은 심부전에서도 복수 형성에 기여한다.
문맥 고혈압은 문맥 내 압력의 상승을 의미합니다. 옴의 법칙에 따르면, 압력은 저항과 흐름의 곱입니다. 간 저항의 증가는 몇 가지 기전에 의해 발생
- 간경변을 정의하는 간 섬유화의 발달은 간 동맥의 정상적인 구조를 방해하고 간 내 정상적인 혈류를 방해한다.
- 섬유화를 매개하는 간 성상 세포의 활성화는 평활근 수축과 섬유화를 초래한다.
- 간경변은 내피성 산화질소 합성효소(eNOS) 생산의 감소와 관련이 있으며, 이는 산화질소 생산의 감소와 간 내 혈관 수축의 증가를 초래한다.
간경변의 발달은 간 내에서의 감소와 대조적으로 전신 순환 산화질소의 증가 및 내피 성장인자와 종양괴사인자의 증가와 관련이 있으며, 이는 내장 동맥 혈관 확장을 초래한다.
내장 순환의 혈관 확장은 혈액의 고임 및 효과적인 순환 혈액량의 감소로 이어지며, 이는 신장에 의해 저혈량으로 인식된다. 보상적 혈관 수축은 항이뇨 호르몬의 분비를 통해 발생하며, 그 결과는 자유수 저류 및 교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성화가 되며, 이는 결국 신장 소듐과 수분의 저류로 이어진다.

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간경변 환자에서의 복수의 발생기전 qbook_img

간경변이 없는 경우

간경변이 없는 복수는 일반적으로 복막 암종증, 복막 감염 또는 췌장 질환으로부터 발생한다.
복막 암종증
- 중피종이나 육종과 같은 원발성 복막 악성종양, 위 또는 대장 선암과 같은 복부 악성종양, 또는 유방암이나 폐암 또는 흑색종의 전이성 질환에서 발생할 수 있다.
- 복막을 감싸고 있는 종양 세포는 복수의 발달에 기여하는 단백질이 풍부한 액체를 생성한다.
- 세포 외 공간에서 복막으로 유입되는 액체는 복수의 발달에 추가적으로 기여한다.
결핵성 복막염: 유사한 기전을 통해 복수를 유발하며, 복막에 침착된 결핵 결절은 단백질을 포함한 체액을 배출한다.
췌장 복수는 췌장 효소가 복막으로 누출되는 것으로 인해 발생한다.

원인 및 감별진단

복수의 원인은 대부분이 간경변증으로 약 80%를 차지하며 그 외에도 암성 복수, 결핵, 심부전, 췌장염 그리고 신증후군 등이 있다.

복수의 흔한 원인

미국의 경우: 기저 간경변증(75%), 악성종양(10%), 심부전 (3%), 결핵(2%), 기타 원인(10%)
국내의 경우: 간경변증(60%), 악성 종양(26%), 결핵 복막염(7%), 기타(8%)
원인의 분포양상은 결핵발생이 우세한 지역에서는 다소 차이가 남

간성 원인(hepatic): 문맥고혈압(Portal hypertension)		Presinusoidal causes: 예. 문맥 혈전증(portal vein thrombosis)(대개 복수는 존재하더라도 경미) Sinusoidal causes: 예. 간경변증, 비타민 A 독성, 알코올 간염 Postsinusoidal causes: 예. venoocclusive disease, Budd-Chiari syndrome, Sinusoidal Obstruction Syndrome
간 이외 원인(extra-hepatic)	심장①	constrictive pericarditis, heart failure
	종양 관련 원인	Peritoneal carcinomatosis Lymphoma Hepatocellular cancer Ovarian cancer Mesothelioma
	염증 관련 원인	췌장염 감염 질환: 예. 결핵, Whipple disease 화학 관련: 예. talc peritonitis 면역 질환: 예. 전신홍반루푸스, 혈관염 알레르기 원인: 예. 호산구 위장염(eosinophilic gastroenteritis)
	기타 원인	신증후군(Nephrotic syndrome) 투석 연관 복수(Dialysis-associated ascites) 난소 과다자극증후군(Ovarian hyperstimulation syndrome), 흉관폐쇄(Thoracic duct obstruction) Myxedema

① 간 이외 원인이지만 문맥고혈압(Portal hypertension)을 유발하여 복수를 발생시킨다.

진단적 접근

원칙

복수를 가진 환자에 있어 진단적 평가의 목적은 다음과 같음

복수 존재여부 확인: 신체검사, 복부 초음파
복수 중증도 평가
복수 원인 규명: (참조) “원인 및 감별진단”
복수 관련 합병증 파악: 자발 세균복막염, 신부전

복수 존재여부 규명

신체검사

타진(percussion)
복수가 1.5리터 이상 있는 경우 → 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(shifting dullness)을 확인함으로써 복수의 유무를 진단할 수 있음
옆구리탁음이 없는 경우 복수가 실제로 있을 가능성은 10% 미만

복부 초음파

복수의 진단을 확립하는 데 있어 gold standard

복부 CT보다 더욱 민감
복수가 100 mL정도만 있어도 진단 가능

복수의 중증도 평가: International Ascites Club

복수의 중증도는 다음과 같이 중증도, 합병증, 이뇨제 치료에 대한 반응에 따라 분류할 수 있음

중증도에 따른 복수의 분류

Grade 1	Grade 2(중등도)	Grade 3(중증)
복수는 초음파상에서만 관찰됨	임상적으로 감지가능한 중등도의 복부팽만	임상적으로 현저한 복부팽만

이뇨제 치료에 대한 반응에 복수의 분류

이뇨제 저항성(resistant)	이뇨제 난치성(intractable)
복수는 나트륨 제한식이 및 고용량의 이뇨제 치료에 반응하지 않음	이뇨제에 의해 유발된 부작용으로 인해 적절한 용량의 이뇨제를 사용하지 못함

병력

다음과 같은 점을 파악해야 함

간질환 위험인자에 대한 병력: 바이러스간염, 알코올 남용, 대사증후군, 가족성 간질환, 자가면역질환
암, 심부전, 결핵 병력
투석을 필요로 하는 신장 질환 병력
췌장 질환 병력

신체검사

stigmata of cirrhosis: 예. spider angioma, palmar erythema
복수의 존재여부의 규명: 복수의 존재를 시사하는 징후

타진(Percussion)

옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(Shifting dullness)
- 복수가 1.5리터 이상 있는 경우 → 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(shifting dullness)을 확인함으로써 복수 유무 진단 가능
- 옆구리탁음이 없는 경우 복수가 실제로 있을 가능성은 10% 미만
검사방법: 앙와위에서 타진을 하여 공명음과 둔탁음의 경계를 잡고 다시 측와위로 해 공명음과 둔탁음의 경계를 잡음. 복수가 있는 환자에서는 이 경계선이 움직이는 반면에 복수가 없다면 고정되어 있음

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액체 파동(Fluid wave)

환자의 한쪽 옆구리에서 검사자의 한쪽 손가락을 강하게 튕기고, 환자의 다른 옆구리에서 검사자의 다른 손으로 액체 파동을 느끼는 것으로 복부 피하지방을 통한 파동의 전달을 막기 위해 환자의 복부 중앙선을 보조자가 강하게 압박해야 함
위양성 및 위음성이 흔하게 나타남

진단 검사

일반적인 평가: Complete blood count, platelets
간 질환 평가
- Serum bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphatase, serum albumin
- Prothrombin time, INR
- 간질환 원인을 밝히기 위한 검사: 예. hepatitis C 항체
- 상복부 영상(초음파, CT)
- Esophagogastroduodenoscopy
- MELD score
신장 기능 평가
- Serum creatinine/electrolytes
- Urinalysis including microscopic examination
- 24-h urinary sodium and/or protein

복수 분석(Ascitic Fluid Analysis)

복수의 원인을 진단하는 데 있어 가장 유용
복수가 처음으로 발생하였거나 간경변성 복수 환자에서 발열, 복통, 위장관출혈, 간뇌증, 저혈압, 또는 신기능부전 등이 있는 경우에는 반드시 시행
복수천자 결과의 해석
- 복수천자의 가장 중요한 목적은 복수의 원인 감별 및 복수 감염 유무의 확인
- 검사항목에 알부민 농도, 혈구수 및 분획(cell count/differential)을 반드시 포함

알부민 농도

Serum-ascites albumin gradient (SAAG)

복수의 원인 감별을 위해 사용

SAAG <1.1 g/dL	SAAG ≥1.1 g/dL
담즙누수 신증후군 췌장염 복막 암종증 결핵	문맥압항진증에 의한 복수로 진단가능: 간경변성 복수 환자에서 다른 복수를 형성할 수 있는 원인이 동반되더라도 SAAG는 1.1 g/dL 이상으로 유지됨 복수 알부민에 따른 추가 감별진단 가능

복수 알부민

혈청-복수 알부민차이가 높은(1.1 이상) 복수에서는 복수 내 단백질의 농도가 원인에 관한 추가 단서를 제공할 수 있음
복수 알부민 2.5 g/dL을 기준

복수 알부민 <2.5 g/dL	복수 알부민 ≥2.5 g/dL
간 굴맥관(hepatic sinusoids) 손상 → 더 이상 복수로의 단백질 이동 불가능	간 굴맥관(hepatic sinusoids) 정상 → 추가적으로 복수로의 단백질 이동 가능
간경변증 후기 Budd-chiari 증후군 광범위한 간전이	심장성 복수 굴맥관 폐쇄 증후군 조기 Budd-Chiari 증후군

혈구 수 및 분획

복수 혈구 수는 복수 감염을 진단하는데 가장 유용한 검사
1. 감염이 없는 경우: 백혈구 수 100/mm3 미만, 주로 단핵세포(>75%)
2. 복수의 백혈구 수가 증가하고 다형핵백혈구(Polymorphonuclear leukocyte, 이하 PMN) 비율이 높아지는 경우 복수감염 시사
3. 장 천공 및 다른 복부 장기의 염증이 없으면서 복수의 PMN 수가 250/mm3 이상으로 상승한 경우 → SBP 진단가능
4. 림프구가 우세한 경우 → 결핵성, 암성 복수
혈성 복수인 경우
1. 간경변성 복수에서 적혈구 수는 대개 1,000/mm3 미만
2. 복수의 적혈구 수가 10,000/mm3 이상인 경우: 복수로 유입된 혈액 내 중성구로 인한 증가를 보정하기 위해 복수 중성구 수에서 복수 적혈구 250개 당 한 개씩 빼줄 것

기타 검사

복수의 총 단백질, LDH, 포도당 수치가 자발복막염과 이차복막염 구분에 도움이 될 수 있으므로 복수의 감염이 의심되는 경우에는 처음 복수검사를 할 때 같이 검사하는 것이 좋음
복수 감염의 가능성이 있는 경우에는 원인균의 확인 및 항생제 감수성 검사를 위해 세균배양검사를 시행

복수분석에 포함되는 검사

기본적인 검사	선택적인 검사	드물게 적용하는 검사	도움이 되지 않는 검사
세포수/감별계산 알부민 총단백질	배양(혈액배양 bottle) 포도당 LDH amylase 그람염색	AFB 도말/배양 세포검사 중성지방 빌리루빈	pH lactate 콜레스테롤 fibronectin glycosaminoglycans

복수감별 흐름도

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참고자료

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